travel medicine
center

Dr n. med. Elżbieta Kacprzak
Kierownik Pracowni Medycyny Podróży
Katedra i Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych
Uniwersytetu Medycznego im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Katedry: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Stefaniak

STRESZCZENIE

           Wraz z rozwojem turystyki, wyjazdami służbowymi, zwiększonej aktywności instytucji humanitarnych oraz wojskowych misji stabilizacyjnych, wzrasta ilość osób podróżujących do krajów rozwijających się strefy tropikalnej i subtropikalnej. Dotyczy to również regionów endemicznych dla występowania wielu chorób egzotycznych między innymi malarii. W zdecydowanej większości przypadków podróżujący nie są świadomi możliwości zarażenia się, a także nie znają sposobów transmisji inwazji. Przed wyjazdem nie szukają porady lekarza specjalisty chorób tropikalnych, a tym samym nie mają wiedzy o możliwościach i roli działań profilaktycznych, między innymi stosowania leków przeciwmalarycznych. Malaria jest aktualnie jednym z trzech najważniejszych, obok AIDS i gruźlicy, problemów zdrowotnych na świecie. Najczęściej występującym objawem chorobowym po powrocie z krajów tropikalnych jest gorączka. W 35% przypadków przyczynę gorączek udaje się ustalić, natomiast w 22% nie można postawić rozpoznania przyczynowego. Opisany w artykule przypadek spełniał kryteria WHO ciężkiej malarii mózgowej. Intensywny nadzór medyczny i parazytologiczny oraz celowane leczenie łącznie z przeprowadzoną transfuzją wymienną krwi zakończyło się sukcesem terapeutycznym. Postępowanie diagnostyczno – lecznicze w przypadkach podejrzanych o malarię, szczególnie postać mózgową, wymaga dużego doświadczenia klinicznego, parazytologicznego i powinno odbywać się w ośrodkach referencyjnych medycyny tropikalnej. Opóźnienie w rozpoznaniu malarii oraz w rozpoczęciu optymalnego leczenia jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu zimnicy w Polsce. Zalecenia profilaktyczne zapobiegające zachorowaniu na malarie polegają na przestrzeganiu kilku zasad; unikaniu pokłucia przez komary, stosowaniu profilaktycznie leków przeciwmalarycznych, a także na świadomości zagrożenia malarią. W każdym przypadku wystąpienia gorączki po powrocie z krajów tropikalnych należy zgłosić się do lekarza specjalisty chorób tropikalnych w celu wykonania badań diagnostycznych.

ABSTRACT

           With the development of tourism, increased number of business trips and the increased activity of humanitarian institutions and military stabilisation missions, the number of people travelling to developing countries of the tropical and subtropical regions of the world, has increased.This also applies to endemic regions of many exotic diseases, including malaria.In the vast majority of cases, the travellers are not aware of the possibility of infection, and also do not know the methods of their transmission.They do not seek the medical advice of tropical disease specialists before travelling, and therefore have no idea of the possibilities and the role of prophylaxis, including the use of antimalarial drugs, among others.Malaria is currently one of the three most important health problems in the world, alongside AIDS and tuberculosis.Fever is the most common disease symptom after returning from tropical countries.In 35% of cases, it is possible to establish the cause of the fever, while in 22% of cases the causative agent cannot be traced.The case described in this article meets the WHO criteria of severe cerebral malaria.Intensive medical and parasitological supervision, as well as targeted treatment, including blood exchange transfusion, led to therapeutic success.Diagnostic and treatment procedures in cases of suspected malaria, especially the cerebral form, require a high level of clinical and parasitological expertise, and should take place in tropical medicine reference centres.Delay in the diagnosis of malaria and the commencement of optimal treatment is the commonest cause of deaths due to malaria in Poland.The prophylactic recommendations for preventing malaria consist of the adherence to several principles: avoiding mosquito bites, the use of prophylactic antimalarial drugs, as well as the awareness of malaria risk.In every case, the occurrence of fever after returning from tropical countries should be reported to a specialist in tropical diseases, in order to carry out the necessary diagnostic tests.

SŁOWA KLUCZOWE:

Malaria, malaria mózgowa, malaria P. falciparum, profilaktyka przeciwmalaryczna, chemioprofilaktyka malarii
Malaria, severe malaria, P. falciparum malaria, chemoprophylaxis

           W ostatnich latach znacznie wzrosła liczba międzynarodowych podróży. Światowa Organizacja Turystyki (World Tourism Organization) podaje, że największy wzrost obserwowano w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku, a w 2008 roku zanotowano ponad 920 milionów podróży międzynarodowych. Prognozuje się, że w roku 2020 liczba ta wzrośnie aż do 1,6 miliarda. Polacy też coraz częściej podróżują i według Głównego Urzędu Statystycznego, w 2009 roku 9,4 milionów naszych rodaków zostało odprawionych do zagranicznych portów lotniczych, w tym około miliona udało się do krajów egzotycznych [7]. Wraz z rozwojem turystyki oraz wyjazdami służbowymi, zwiększonej aktywności instytucji humanitarnych oraz wojskowych misji stabilizacyjnych wzrasta ilość osób podróżujących do krajów rozwijających się strefy tropikalnej i subtropikalnej. Dotyczy to również regionów endemicznych dla występowania chorób egzotycznych w tym malarii (zimnicy). W zdecydowanej większości przypadków podróżujący nie są świadomi możliwości zarażenia, a także nie znają sposobów transmisji inwazji. Przed wyjazdem nie szukają porady lekarza specjalisty medycyny tropikalnej, a tym samym nie mają wiedzy o możliwościach i roli działań profilaktycznych. Zasady postępowania profilaktycznego obejmują   kolejno: przygotowanie przed wyjazdem, zalecenia w czasie podróży i pobytu oraz badania specjalistyczne po powrocie do kraju.   Każdego turystę i każdy wyjazd należy traktować indywidualnie, a przeciwwskazania lub ograniczenia w podróżowaniu zależą od regionu świata do którego się udaje, terminu wyjazdu, czasu trwania pobytu, celu i charakteru podróży (zorganizowany czy indywidualny), warunków socjoekonomicznych oraz zwyczajów i nawyków podróżnego. Najlepiej przygotowania zacząć około 6 – 8 tygodni przed wyjazdem; wówczas jest odpowiednio dużo czasu na wykonanie odpowiednich szczepień ochronnych i ewentualnych konsultacji specjalistycznych. Dotyczy to głównie podróżujących z nadciśnieniem tętniczym, chorobami serca, cukrzycą, chorobami układu nerwowego, innymi przewlekłymi schorzeniami wymagającymi stałego zażywania leków oraz kobiet ciężarnych i małych dzieci.

Malaria jest aktualnie jednym z trzech najważniejszych obok AIDS i gruźlicy problemów zdrowotnych na świecie.

Opis przypadku. Ciężki przebieg malarii mózgowej u turystki po powrocie z Afryki Równikowej.

           Pacjentka 55-letnia, klientka jednego z renomowanych biur podróży w Poznaniu, podróżowała w grupie 16 osób do Afryki Równikowej (Kamerun, Ghana). Przed wyjazdem nie konsultowała się z lekarzem specjalistą chorób tropikalnych i nie stosowała odpowiedniej dla tego regionu chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej. Zgodnie z zaleceniami punktu szczepień wykonała rekomendowane szczepienia ochronne. Przebywała w średnich warunkach higieniczno – sanitarnych, a w trakcie pobytu kilkakrotnie brała udział w jednodniowych wyprawach safari. Pięć dni po powrocie do kraju u pacjentki pojawiły się dreszcze, nastąpił wzrost temperatury ciała do 41 C oraz zlewne poty. Gorączce towarzyszyły silne bóle i zawroty głowy, znaczne osłabienie i senność. Zgłosiła się do lekarza rodzinnego, który zlecił początkowo leczenie objawowe (Gripex, Parcetamol). Z uwagi na brak poprawy stanu zdrowia, w czasie ponownej wizyty w czwartej dobie od wystąpienia objawów klinicznych lekarz zaordynował antybiotyk (Augmentin). Dolegliwości nie ustępowały; nadal utrzymywała się wysoka gorączka powyżej 40 C i postępujące osłabienie. W piątej dobie objawów ze względu na brak skuteczności leczenia i pogarszający się stan kliniczny, pacjentka została przyjęta do oddziału zakaźnego jednego ze szpitali w Polsce Zachodniej. Na podstawie sugestii rodziny pacjentki, że 10 dni temu wróciła z podróży do Afryki wysunięto podejrzenie malarii. W oddziale zakaźnym nie wykonano żadnych badań diagnostycznych w kierunku malarii i włączono leczenie preparatem chlorochiny. Stan pacjentki nadal pogarszał się; utrzymywała się wysoka gorączka, dołączył się ból w okolicy lędźwiowej i zaburzenia świadomości. Po konsultacji z lekarzem dyżurnym Kliniki Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w siódmej dobie od wystąpienia objawów przekazano pacjentkę do ośrodka poznańskiego celem dalszej diagnostyki i leczenia. W chwili przyjęcia chora była w stanie średnio – ciężkim, przytomna, ale z utrudnionym kontaktem, podsypiająca, ze słabą orientacją co do czasu i miejsca, nieco lepszą dotyczącą własnej osoby. Z trudnością przypominała sobie i kojarzyła fakty. W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu skóra była zażółcona, wilgotna z licznymi podbiegnięciami krwawymi. Oddech był przyspieszony, tachykardia 130 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi 70/40 mmHg, wątroba była wyczuwalna pod łukiem żebrowym. Zaobserwowano brunatne zabarwienie moczu, a okolice lędźwiowe były bolesne na wstrząsanie. W badaniach laboratoryjnych w morfologii krwi stwierdzono nieznaczne cechy niedokrwistości z leukopenią 2,1 G/l i trombocytopenią 19 G/l. W badaniach biochemicznych AspAt 93 U/l, AlAt 122 U/l, bilirubina 7,7 mg/dl, mocznik 47 mg/dl, kreatynina 2,3 mg/dl, hipoalbuminemia. Osoczowe parametry krzepnięcia i fibrynolizy początkowo były w dolnych granicach normy. Analiza moczu wykazała obecność białka, urobilinogenu i bilirubiny. W wykonanych specjalistycznych badaniach diagnostycznych w kierunku malarii (gruba kropla i cienki rozmaz krwi obwodowej) stwierdzono obecność zarodźca zimnicy Plasmodium falciparum. Rozpoznanie malarii tropikalnej (złośliwej) potwierdzono dodatnim wynikiem badania serologicznego w odczynie OIF z antygenem P. falciparum. Stan pacjentki korelował z bardzo wysoką parazytemią (12,7% zarażonych erytrocytów). Natychmiast włączono celowane leczenie mefloquiną oraz podjęto terapię wspomagającą. W drugiej dobie pobytu w klinice, a w ósmej od wystąpienia objawów chorobowych stan pacjentki gwałtownie się pogorszył, a parazytemia wzrosła do 18,6%. Chora była przytomna, ale bez logicznego kontaktu. Postępowało zażółcenie powłok skórnych oraz dołączył się kaszel. Zaobserwowano cechy afazji ruchowej, sztywność karku około 5 cm, dodatni objaw Brudzińskiego i Kerniga, oczopląs pionowy oraz cechy niedowładu połowiczego prawostronnego. Stwierdzono dalszy spadek poziomu hemoglobiny, pogarszanie się parametrów nerkowych oraz krzepnięcia i fibrynolizy. Z powodu narastania objawów neurologicznych z następową utratą przytomności, oligurii z rozpoczynającą się ostrą niewydolnością nerek, celem utrzymania i monitorowania funkcji życiowych chorą przekazano do oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii z rozpoznaniem malarii mózgowej. Pacjentka w stanie ciężkim, nieprzytomna, z powodu niewydolności oddechowej wymagała oddechu kontrolowanego, hemodializy, a także intensywnego leczenia zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego oraz antybiotykoterapii (pojawienie się zmian zapalnych w płucach). Jednocześnie kontynuowano leczenie swoiste malarii. W związku z pogłębiającą się niewydolnością wielonarządową, brakiem poprawy parametrów biochemicznych krwi i utrzymującą się bardzo wysoką parazytemią (18% zarażonych krwinek) oraz stale pogarszającym się stanem klinicznym, po konsultacji zespołu lekarzy anestezjologów ze specjalistami z Kiniki Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych UM podjęto decyzje o wykonaniu u pacjentki wymiennej transfuzji krwi jako procedury ratującej życie. Po wykonaniu przetoczenia wymiennego parametry morfologiczne i biochemiczne krwi systematyczne ulegały normalizacji. W badaniach kontrolnych w cienkim rozmazie krwi obwodowej zaobserwowano po 12 godzinach spadek parazytemii do 7,5% i do 0,2% po 24 godzinach od zakończenia transfuzji wymiennej u pacjentki. W drugiej dobie w rozmazach krwi obwodowej już nie stwierdzano zarażonych Plasmodium krwinek czerwonych. Dopiero w trzeciej dobie pobytu w oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii pacjentka odzyskała przytomność i stan kliniczny chorej systematycznie zaczął się poprawiać, co również znalazło odzwierciedlenie w normalizacji wyników badań morfologicznych i biochemicznych. Dalsze leczenie kontynuowano w Klinice Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych i po jego zakończeniu pacjentka w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu.

OMÓWIENIE

           Na świecie co roku notuje się od 350 do 500 milionów nowych zachorowań i około 1 miliona zgonów z powodu zimnicy. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia w 2008 roku 3,3 miliarda ludzi mieszkało na terenach zagrożonych malarią, w tym 1,2 miliarda na terenach wysokiego ryzyka zarażenia Plasmodium. Najwięcej zachorowań i zgonów spowodowanych malarią przypada na Afrykę (ok. 90%), a pozostałe głównie na południowo-wschodnią Azję i Amerykę Południową [1, 7]. Na zachorowanie najbardziej narażone są dzieci do 5 roku życia i kobiety ciężarne mieszkające na terenach endemicznych oraz osoby nieimmunizowane podróżujące z Europy, Ameryki Północnej i Australii do krajów endemicznego lub epidemicznego występowania zimnicy [4]. Szacuje się, że spośród 125 milionów turystów na świecie podróżujących w ciągu roku na tereny endemiczne dla malarii, po powrocie do Europy, USA i Kanady na malarię zachoruje około 10 tysięcy [1]. Od stycznia 2004 roku do marca 2010 roku instytuty chorób tropikalnych zrzeszone w TropNetEurop (European Network on Imported Infectious Diseases Surveillance) zgłosily łącznie 4533 przypadki malarii, w tym 3828 wywołanych przez najniebezpieczniejszego dla człowieka zarodźcaPlasmodium falciparum [7]. Dzięki programom eradykacji prowadzonym przez Światową Organizacje Zdrowia, Polska od 1963 roku jest wolna od rodzimej transmisji malarii, natomiast co roku notuje się około 40 przypadków importowanych zachorowań na zimnicę; szacuje się, że około 50 Polaków rocznie jest leczonych z powodu malarii za granicą [4, 7]. Malarię u ludzi wywołują pierwotniaki z rodzaju Plasmodium należące do pięciu gatunków: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malarae i P. knowlesi, a przenoszą samice komara z rodzaju Anopheles. Możliwe jest też zarażenie drogą transfuzji krwi, transplantacji organów, użycia niesterylnych igieł i przekazanie inwazji z matki na płód w czasie ciąży (wertykalne). Objawy malarii mogą pojawić się najwcześniej po 7 dniach od pierwszej ekspozycji, najczęściej po dwóch tygodniach (lub później) w postaci dreszczy, gorączki, bólów głowy, mięśni i ogólnego poczucia choroby oraz anemii, zażółcenia powłok skórnych, bólów brzucha i biegunki W przypadkach o przebiegu ciężkim zwłaszcza spowodowanych przez P. falciparum, pojawiają się objawy mózgowe oraz niewydolność wielonarządowa prowadząca do zgonu pacjenta [1, 4]. Cytoadherencja i tworzenie rozet są kluczowymi zjawiskami dla patogenezy zimnicy wywołanej przez P. falciparum. Prowadzi to do sekwestracji erytrocytów w naczyniach w ważnych życiowo narządach (między innymi w mózgu, sercu, nerkach), a w efekcie zaburza mikrokrążenie i prowadzi do niedotlenienia tkanek i narządów [8]. Spośród ciężkich powikłań zimnicy wywołanej przez P. falciparum należy wymienić śpiączkę, drgawki, obrzęk płuc, niewydolność krążenia, ostrą niewydolność nerek, wstrząs hemodynamiczny, głęboką niedokrwistość, kwasicę metaboliczną. Z uwagi na to, że ciężka malaria wywołana przez P. falciparum jest chorobą wielonarządową, powinna być leczona na oddziałach intensywnej terapii [2, 10]. Gorączka jest jednym z najczęściej występujących objawów chorobowych po powrocie z krajów tropikalnych. W 35% przypadków przyczynę gorączek udaje się ustalić, natomiast w 22% nie można postawić rozpoznania przyczynowego. Powodem wystąpienia podwyższonej temperatury ciała w 21% jest malaria, w 6% denga, w 2% dury i w 2% riketsjozy. W 15% przypadków gorączka związana jest z biegunką, w 14% z zakażeniami układu oddechowego, a w 3% towarzyszy chorobom wirusowym [6, 9]. Klasyczne dla zimnicy napady manifestujące się dreszczami, gorączką, potami, bólami mięśni i pojawiające się w regularnych odstępach czasu mogą wskazywać na inwazje P. vivax lub P. ovale. Natomiast w malariiP. falciparum gorączka jest nieregularna, często powyżej 40 C z towarzyszącą tachykardią i objawami splątania. [8]. Pierwsze objawy zimnicy w postaci złego samopoczucia, bólów głowy, mięśni z następowymi dreszczami, wzrostem temperatury ciała i potami są niecharakterystyczne i sugerują nie zawsze groźne zakażenia wirusowe np. górnych dróg oddechowych związanych ze zmianą strefy klimatycznej. Dołączające się bóle brzucha i biegunka mogą sugerować inne rozpoznanie (np. biegunkę podróżnych). Bólom głowy w malarii w większości przypadków nie towarzyszą objawy oponowe i nadwrażliwość na światło charakterystyczne dla zapalenia opon mózgowo – rdzeniowych. Dominujące bóle mięśni występują w dendze, a znacznej tkliwości mięśni w durze brzusznym towarzyszy powoli narastająca gorączka [5, 8].Postępowanie lecznicze wymaga dużego doświadczenia klinicznego i parazytologicznego i powinno odbywać się w ośrodkach referencyjnych medycyny tropikalnej [4, 10]. W naszym kraju, w praktyce lekarza rodzinnego, malaria jest nadal rzadko uwzględniana w diagnostyce różnicowej stanów gorączkowych u chorych powracających z krajów endemicznego występowania malarii. Często objawy choroby mogą pojawić się dopiero po kilku tygodniach, miesiącach, a nawet latach po powrocie z tropiku i wówczas pacjent nie wiąże ich z podróżą w rejony występowania zimnicy. Brak leukocytozy przy wysokim stężeniu białka C-reaktywnego i prokalcytoniny, niski poziom płytek krwi z towarzyszącą niedokrwistością, hiperbilirubinemią czy też hemoglobinurią powinny nasunąć podejrzenie malarii. Pacjenci z podejrzeniem choroby egzotycznej zwykle są kierowani do szpitali zakaźnych, które w naszym kraju w większości nadal nie są dostatecznie przygotowane do diagnozowania i leczenia tych chorych. Wynika to między innymi z braku wykwalifikowanej kadry diagnostów laboratoryjnych, a także nie mają stałej dostępności do leków przeciwmalarycznych, a tym samym możliwości szybkiego wprowadzenia celowanego i optymalnego leczenia uwzględniającego rejon świata, w którym pacjent przebywał oraz występowania zjawiska wielolekooporności. Wynika z tego niepokojąca, bo aż 7 – 16 razy wyższa w Polsce umieralność z powodu ciężkiej malarii w porównaniu z innymi krajami europejskimi. W Europie umieralność z powodu malarii importowanej z tropiku wynosi 1,4% [4, 7]. Decyzją Głównego Inspektora Sanitarnego Katedra i Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu została wyznaczona jako jeden z trzech krajowych ośrodków referencyjnych w zakresie medycyny tropikalnej. Biorąc pod uwagę duże doświadczenie kliniczne i wykwalifikowaną w kraju i za granicą kadrę lekarzy specjalistów medycyny tropikalnej, a także wysokie standardy Pracowni Parazytologicznej, Główny Inspektor Sanitarny zlecił tym ośrodkom opracowanie algorytmu postępowania diagnostyczno – leczniczego w przypadku stanów gorączkowych u osób powracających z krajów strefy tropikalnej (ryc. 1). Algorytm postępowania został przekazany do wszystkich oddziałów chorób zakaźnych w Polsce. Działania te miały na celu zwiększenie wczesnej wykrywalności malarii, ograniczenie umieralności i zmniejszenie częstości występowania ciężkich powikłań wielonarządowych u pacjentów z malarią [3, 4]. W opisanym przypadku opóźnienie w przekazaniu chorej do ośrodka referencyjnego chorób tropikalnych miało wpływ na bardzo ciężki przebieg malarii P. falciparum. Parazytemia w dniu przekazania do kliniki pacjentki w siódmej dobie objawów klinicznych wynosiła ponad 12% i wzrosła do 18% zarażonych krwinek w kolejnej dobie mimo włączenia celowanego leczenia. Należy podkreślić, że według kryteriów WHO ciężkiej malarii P. falciparum, parazytemia powyżej 5% może prowadzić do zgonu [10, 11]. U pacjentki ze względu na brak poprawy klinicznej po zastosowaniu leczenia p/pasożytniczego i narastającą parazytemię zdecydowano o zastosowaniu oprócz leczenia przyczynowego transfuzji wymiennej krwi (TWK). Procedura niewątpliwie obarczona ryzykiem, jednak w opisanym przypadku w istotny sposób przyczyniła się do pełnego wyleczenia pacjentki. Światowa Organizacja Zdrowia, w swoich publikacjach nie podaje jednoznacznych rekomendacji dotyczących przetoczenia wymiennego krwi u pacjentów z ciężką malarią mózgową, aczkolwiek dostrzega korzyści płynące z tego typu leczenia i pozostawia wskazania do TWK do decyzji specjalistów medycyny tropikalnej w ośrodkach mogących przeprowadzić tę procedurę z zachowaniem bezpieczeństwa leczenia preparatami krwiopochodnymi [10, 11].

           Zalecenia profilaktyczne zapobiegające zachorowaniu na malarię polegają na przestrzeganiu kilku zasad; unikaniu pokłucia przez komary, zażywaniu profilaktycznie leków przeciwmalarycznych, gdy jest to wskazane oraz również na świadomości zagrożenia malarią, a w razie wystąpienia objawów natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza specjalisty chorób tropikalnych w celu wykonania badań diagnostycznych. Podróżujący do krajów tropikalnych powinni zadawać sobie sprawę, że ochrona przed ukłuciami komarów jest pierwszą linią obrony przed zarażeniem. Chemioprofilaktyka polega na regularnym zażywaniu odpowiednich leków dostosowanych do danego regionu świata do którego się udajemy. Przyjmowanie leków należy rozpocząć tydzień przed wyjazdem, w przypadku leków stosowanych co tydzień (meflochina, chlorochina) lub dobę przed wjazdem do strefy malarycznej w przypadku stosowania preparatów codziennie (atovaquone+proguanil, doxycyklina, azitromycyna). Leki powinny być pobierane regularnie przez cały czas pobytu oraz przez cztery tygodnie po powrocie ze strefy malarycznej lub tylko tydzień w przypadku stosowania preparatu atovaquone+proguanil (Malarone) [1].

           Dodatkowym problemem w przypadku opisanej pacjentki jest fakt, że chora nie uzyskała od renomowanego biura podróży informacji o konieczności konsultacji przed podróżą ze specjalistą medycyny tropikalnej, mimo, że obowiązuje ustawa z 1997 roku (Dz. U. Nr 133, poz. 884) obligująca organizatorów usług turystycznych do poinformowania uczestników wyjazdu o zagrożeniach dla zdrowia i życia mogących wystąpić w krajach o odmiennych warunkach klimatycznych.

           Malaria może być skutecznie leczona, gdy jest szybko rozpoznana i wówczas gdy zastosowano prawidłową terapię. W opisanym przypadku na bardzo ciężki przebieg malarii mózgowej niewątpliwy wpływ miało nie uwzględnienie wywiadu epidemiologicznego (powrót z Afryki) przez lekarza pierwszego kontaktu oraz brak możliwości diagnostycznych i włączenie nieodpowiednich leków przeciwmalarycznych w oddziale chorób zakaźnych. Ważne jest też doświadczenie kliniczne, gdyż każde opóźnienie w podaniu leków może wpływać na skuteczność leczenia i w przypadkach ciężkich może prowadzić do zgonu pacjenta. Każdy podróżujący powinien mieć świadomość możliwości podjęcia odpowiedniej do regionu świata chemioprofilaktyki   malarii, a w przypadku wystąpienia objawów klinicznych jak najszybciej zgłosić się do lekarza specjalisty chorób tropikalnych w celu wykonania badań diagnostycznych.

PIŚMIENNICTWO

1. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Information for International Travel 2010. Red. Brunette G. W., Kozarsky P. E., Magill A. J. Shlim D. R., Whatley A. D., Elsevier, Atlanta, 2009: 1 – 528.
2. Day N. i Dondrop A. M.: The management of patients with severe malaria.
3. Dzbeński T.H., Kacprzak E., Kierznikowicz B. i in.: Profilaktyka, diagnostyka i leczenie malarii. Red. Z. P. Pawłowski i J. P. Knap. a – Medica Press, Bielsko – Biała, 2004: 1 – 53.
4. Dzbeński T.H., Kacprzak E., Kajfasz P. i in.: Malaria w Polsce i na świecie – wczoraj i dziś. Red. J. P. Knap i P. Myjak. a – Medica Press, Bielsko – Biała, 2009: 1 – 246.
5. Kacprzak E., Stefaniak J., Skoryna – Karcz B. i in.: Dur brzuszny importowany z Indii – trudności diagnostyczne u gorączkujących powracających z tropiku. Polski Merkuriusz Lekarski, 2002; 13(78): 509 – 515.
6. Pawłowski Z. S.: Nowe wyzwanie – medycyna podróży. Med. Po Dypl. 2010, 5: 12 – 17.  
7. Stefaniak J. i Paul M.: Malaria ciągłym wyzwaniem dla medycyny podróży XXI wieku. Med. Po Dyplomie, 2010, 5: 1 – 7.
8. White N. J. i B Breman J. G.: Malaria i inne choroby wywołane przez pasożyty krwinek czerwonych w Interna Harrisona. Red.: Fauci A.S, Braunwald E., Isselbacher K.J., Wilson J.D., Martn J.B., Kasper D.L.i Longo D.L. Wydanie czternaste. Wydawnictwo Czelej Sp. z oo., Lublin, 2001, cz. VII, (216), 1778 – 1789.
9. Wilson M. E., Weld L. H., Boggiild A. i in.: Fever In returned travelers; results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin. Inf. Dis. 2007, 44: 1560 – 1568.
10. World Health Organization. Management of severe malaria. Wydanie drugie, Geneva, Switzerland, 2000: 1 – 69.
11. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria. Wydanie drugie, Geneva, Switzerland, 2006: 1 – 194. www.who.int/topics/malaria